Ganfort

Rekommenderad dosering hos vuxna (inklusive äldre)

Rekommenderad dos är en droppe GANFORT i det (de) drabbade ögat (ögonen) en gång dagligen, administrerat antingen på morgonen eller på kvällen. Det ska administreras vid samma tidpunkt varje dag.

Data i befintlig litteratur för GANFORT tyder på att den intraokulära trycksänkande effekten kan vara högre vid administrering på kvällen än på morgonen. När man överväger om administrering ska ske på morgonen eller på kvällen ska dock sannolikheten för patientens följsamhet övervägas (se avsnitt Farmakodynamik).

Vid glömd dos ska behandlingen fortsätta med nästa dos som planerat. Dosen ska inte överstiga en droppe dagligen i det (de) drabbade ögat (ögonen).

Nedsatt njur- eller leverfunktion

GANFORT har inte studerats hos patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion. Därför ska försiktighet iakttas vid behandling av dessa patienter.

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för GANFORT för barn i åldern 0 till 18 år har inte fastställts. Inga data finns tillgängliga.

Vid samtidig användning av flera topikala ögonprodukter ska var och en av produkterna administreras med minst 5 minuters mellanrum.

Genom att använda nasolakrimal ocklusion eller hålla ögonlocken slutna under 2 minuter minskas den systemiska absorptionen. Detta kan leda till minskade systemiska biverkningar och ökad lokal aktivitet.

▪ Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

▪ Reaktiv luftvägssjukdom, inklusive bronkialastma eller tidigare bronkialastma, svår kronisk obstruktiv lungsjukdom.

▪ Sinusbradykardi, sjuk sinusknuta, sinoatriellt block, AV-block grad II eller III som inte kontrolleras med pacemaker, symtomgivande hjärtsvikt, kardiogen chock.

Reduktion av intraokulärt tryck hos vuxna patienter med glaukom med öppen kammarvinkel eller okulär hypertension, som inte svarar tillräckligt på topikala betablockerare eller prostaglandinanaloger.

Liksom andra ögonläkemedel för lokalt bruk kan de aktiva substanserna (timolol/bimatoprost) i GANFORT absorberas systemiskt. Någon ökad systemisk absorption av de enskilda aktiva substanserna har inte observerats. Till följd av den betaadrenerga komponenten, timolol, kan samma typer av kardiovaskulära, pulmonella och övriga biverkningar som ses med systemiska betablockerare förekomma. Förekomsten av systemiska biverkningar är lägre vid lokal oftalmisk administrering än vid systemisk administrering. För reduktion av den systemiska absorptionen, se avsnitt Dosering.

Hos patienter med kardiovaskulära sjukdomar (t.ex. kranskärlssjukdom, Prinzmetals angina och hjärtsvikt) och lågt blodtryck ska behandling med betablockerare bedömas kritiskt och behandling med andra aktiva substanser ska övervägas. Patienter med hjärtsjukdomar ska övervakas avseende tecken på försämring av dessa sjukdomar samt biverkningar.

På grund av den negativa effekten på överledningstiden, ska betablockerare endast ges med försiktighet till patienter med hjärtblock av första graden.

Patienter med allvarliga störningar/rubbningar i den perifera cirkulationen (d.v.s. allvarliga former av Raynauds sjukdom eller Raynauds syndrom) ska behandlas med försiktighet.

Symtom från lungor, inklusive dödsfall som följd av bronkospasm hos astmapatienter, har rapporterats efter administrering av vissa oftalmiska betablockerare.

GANFORT ska användas med försiktighet hos patienter med mild/måttlig kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och endast om den potentiella nyttan överväger den potentiella risken.

Adrenerga betablockerare ska ges med försiktighet till patienter med spontan hypoglykemi och patienter med instabil diabetes då betablockerare kan dölja tecken och symtom på akut hypoglykemi.

Betablockerare kan också dölja tecken på hypertyreos.

Oftalmiska betablockerare kan orsaka torra ögon. Patienter med korneasjukdomar ska behandlas med försiktighet.

Effekten på det intraokulära trycket eller de kända effekterna av systemisk betablockad kan bli förstärkt om timolol ges till patienter som redan får ett systemiskt betablockerande medel. Man ska noga observera hur dessa patienter svarar på behandlingen. Användning av två lokala adrenerga betablockerande medel rekommenderas inte (se avsnitt Interaktioner).

Vid behandling med betablockerare kan patienter som tidigare uppvisat atopi eller allvarliga anafylaktiska reaktioner på en mängd allergener reagera mer kraftigt på upprepad exponering för sådana allergener och svara dåligt på den normala adrenalindos som används för att behandla anafylaktiska reaktioner.

Koroidalavlossning har rapporterats i samband med administrering av behandling som hämmar produktionen av kammarvatten (t.ex. timolol, acetazolamid) efter filtrationskirurgi.

Betablockerande oftalmologiska beredningar kan blockera effekten av systemiska betaadrenerga agonister, t.ex. adrenalin. Anestesiläkaren ska informeras om att patienten får timolol.

Bimatoprost hade ingen oönskad effekt på leverfunktionen sett över 24 månader hos patienter med tidigare lätt nedsatt leverfunktion eller onormala ALAT-, ASAT- och/eller bilirubinvärden vid baslinjen. Okulärt administrerat timolol har inga kända biverkningar på leverfunktionen.

Innan behandlingen inleds ska patienterna upplysas om risken för ögonfranstillväxt, mörkfärgning av ögonlocken eller periokulär hud och ökad brun irispigmentering, eftersom dessa förändringar har iakttagits under behandling med bimatoprost och GANFORT. Ökad irispigmentering är troligtvis bestående och kan leda till skillnader i utseendet mellan ögonen när endast ett öga behandlas. Efter avslutad behandling med GANFORT kan irispigmentering vara bestående. Efter 12 månaders behandling med GANFORT var incidensen av irispigmentering 0,2 %. Efter 12 månaders behandling med ögondroppar med enbart bimatoprost var incidensen 1,5 % och ökade inte under 3 års behandling. Den ändrade pigmenteringen beror på ett ökat melanininnehåll i melanocyterna snarare än en ökning av antalet melanocyter. De långsiktiga effekterna av en ökad irispigmentering är inte kända. Det kan dröja flera månader eller år innan de färgförändringar i iris som har setts vid oftalmisk administrering av bimatoprost blir märkbara. Varken nevi eller fräknar på iris verkar påverkas av behandlingen. Periorbital vävnadspigmentering har rapporterats vara reversibel hos vissa patienter.

Makulaödem, inklusive cystiskt makulaödem har rapporterats med GANFORT. GANFORT ska därför användas med försiktighet hos afaka patienter, pseudoafaka patienter med en bakre kapselruptur och patienter med kända riskfaktorer för makulaödem (t.ex. intraokulär kirurgi, retinal venocklusion, okulär inflammatorisk sjukdom eller diabetesretinopati).

GANFORT ska användas med försiktighet hos patienter med aktiv intraokulär inflammation (t.ex. uveit) eftersom inflammationen kan förvärras.

Det finns en risk för att hårväxt ska uppträda på områden där GANFORT-lösningen kommer i kontakt med hudytan vid upprepade tillfällen. Det är därför viktigt att applicera GANFORT enligt instruktionerna och att undvika att läkemedlet rinner ned på kinden eller andra hudområden.

Konserveringsmedlet i GANFORT, bensalkoniumklorid, kan orsaka ögonirritation. Kontaktlinser ska avlägsnas före instillation, och man bör vänta minst 15 minuter innan återinsättning. Bensalkoniumklorid kan orsaka missfärgning av mjuka kontaktlinser. Undvik kontakt med mjuka kontaktlinser.

Bensalkoniumklorid har rapporterats orsaka punktat keratit och/eller toxisk ulcerativ keratopati. Övervakning är därför nödvändig vid frekvent eller långvarig användning av GANFORT hos patienter med torra ögon eller där kornea är dekompenserad.

GANFORT har inte studerats hos patienter med inflammatoriska tillstånd i ögat, neovaskulära, inflammatoriska, glaukom med stängd kammarvinkel, kongenitalt glaukom eller trångvinkelglaukom.

I studier av bimatoprost 0,3 mg/ml hos patienter med glaukom eller okulär hypertension har det visats att dess sänkande effekt på det intraokulära trycket kan minska om ögat exponeras för mer än 1 dos bimatoprost per dag. Patienter som använder GANFORT tillsammans med andra prostaglandinanaloger ska övervakas med avseende på förändringar i det intraokulära trycket.

De biverkningar som har observerats i kliniska studier med GANFORT var begränsade till de som tidigare rapporterats för någon av de två aktiva substanserna bimatoprost och timolol. Inga nya biverkningar specifika för GANFORT har observerats i kliniska studier.

Majoriteten av de biverkningar som rapporterats i kliniska studier med GANFORT var okulära, milda i svårighetsgrad och inga var allvarliga. Baserat på 12 månaders kliniska data, var de vanligaste rapporterade biverkningarna konjunktival hyperemi (mestadels skönjbar till mild och bedömd att vara av icke-inflammatorisk natur) hos ca 26 % av patienterna och orsakade utsättning hos 1,5 % av patienterna.

Frekvensen av möjliga biverkningar är listade enligt MedDRA-klassficering av organsystem och baseras på följande konvention: mycket vanliga (≥ 1/10); vanlig (≥ 1/100 till < 1/10); mindre vanliga (≥ 1/1 000 till < 1/100); sällsynta (≥ 1/10 000 till < 1/1 000); mycket sällsynta (< 1/10 000) och ingen

känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Inom varje frekvensgrupp presenteras biverkningarna efter fallande allvarlighetsgrad.

Tabell 1: Lista över biverkningar med alla GANFORT-beredningar (flerdos och engångsdos)

Ingen känd frekvens Alopeci, missfärgning av huden

(periokulärt)

¹biverkningar har endast observerats med GANFORT som endosberedning ²biverkningar har endast observerats med GANFORT som flerdosberedning

Liksom andra lokalt applicerade oftalmiska läkemedel, absorberas GANFORT (bimatoprost/timolol) till den systemiska cirkulationen. Denna absorption av timolol kan orsaka liknande biverkningar som ses med systemiska betablockerande medel. Förekomsten av systemiska biverkningar är lägre vid lokal oftalmisk administrering än vid systemisk administrering. För reduktion av den systemiska absorptionen, se avsnitt Dosering.

Ytterligare biverkningar som har setts med någon av de aktiva substanserna (bimatoprost eller timolol) och som möjligen kan uppstå även med GANFORT anges nedan i tabell 2:

Tabell 2: Lista över ytterligare biverkningar som setts med någon av de aktiva substanserna (bimatoprost eller timolol)

¹ biverkningar har observerats med timolol ² biverkningar har observerats med bimatoprost

Förkalkning av hornhinnan i samband med användning av ögondroppar som innehåller fosfat har i mycket sällsynta fall rapporterats hos ett antal patienter med signifikant skadade hornhinnor.

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V.

Farmakoterapeutisk grupp: Medel vid ögonsjukdomar - medel vid glaukom samt miotika; beta‑receptorblockerande medel - timolol, kombinationer - ATC-kod: S01ED51.

GANFORT består av två aktiva substanser: bimatoprost och timolol. Dessa två komponenter sänker det förhöjda intraokulära trycket med kompletterande verkningsmekanismer och den kombinerande effekten ger ytterligare sänkning av det intraokulära trycket jämfört med om substanserna administreras för sig. GANFORT har en snabbt insättande effekt.

Bimatoprost är en potent okulärt trycksänkande aktiv substans. Det är en syntetisk prostamid, som är strukturellt besläktad med prostaglandin F_2 (PGF_2) som inte verkar via någon känd prostaglandinreceptor. Bimatoprost härmar selektivt effekterna av nyligen upptäckta biosyntetiserade substanser kallade prostamider. Prostamidreceptorn har emellertid inte strukturellt identifierats ännu. Den verkningsmekanism genom vilken bimatoprost sänker det intraokulära trycket hos människa är att öka utflödet av kammarvatten genom trabekelverket och förbättra uveoskleralt utflöde.

Timolol är en beta-1-och beta-2- icke-selektiv adrenerg receptorblockerare som inte har någon signifikant egen sympatomimetisk, direkt myokarddepressiv eller lokalanestetisk (membranstabiliserande) effekt. Timolol sänker det intraokulära trycket genom att reducera produktionen av kammarvatten. Den exakta verkningsmekanismen är inte klarlagd, men hämning av den ökade cykliska AMP-syntesen orsakad av endogen beta-adrenerg stimulering är sannolik.

GANFORTs sänkande effekt på det intraokulära trycket är inte sämre än den effekt som uppnås av kombinationsbehandling med bimatoprost (1 gång dagligen) och timolol (2 gånger dagligen).

Data i befintlig litteratur för GANFORT tyder på att den intraokulära trycksänkande effekten kan vara högre vid administrering på kvällen än på morgonen. När man överväger om administrering ska ske på morgonen eller på kvällen ska dock sannolikheten för patientens följsamhet övervägas.

Säkerhet och effekt för GANFORT för barn i åldern 0 till 18 år har inte fastställts.

Ögondroppar, lösning (ögondroppar)

Färglös till svagt gul lösning.

Inga specifika interaktionsstudier har utförts med den aktuella kombinationen av bimatoprost/timolol.

Det finns risk för additiva effekter som ger hypotoni och/eller uttalad bradykardi när lösning innehållande oftalmiska betablockerare ges samtidigt som orala kalciumantagonister, guanetidin, adrenerga betablockerare, parasympatomimetika, antiarytmika (inklusive amiodaron) och digitalisglykosider.

Potentierad systemisk betablockad (t.ex. sänkt hjärtfrekvens, depression) har rapporterats vid kombinerad behandling med CYP2D6-hämmare (t.ex. kinidin, fluoxetin, paroxetin) och timolol.

Mydriasis till följd av samtidig användning av oftalmiska betablockerare och adrenalin (epinefrin) har rapporterats i enstaka fall.

För

reduktion av den systemiska absorptionen, se avsnitt Dosering.

Bimatoprost

Adekvata kliniska data från behandling av gravida kvinnor saknas. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter när höga toxiska doser gavs till moderdjuret (se avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Timolol

I epidemiologiska studier sågs inga missbildande effekter men man såg en risk för intrauterin tillväxthämning när betablockerare administrerades oralt. Dessutom har tecken och symtom på betablockad (t ex bradykardi, hypotoni, andnöd och hypoglykemi) observerats hos det nyfödda barnet när betablockerare administrerats fram till förlossningen. Om GANFORT ges fram till förlossningen ska det nyfödda barnet noga övervakas under dess första dagar i livet. Djurstudier med timolol har visat reproduktionstoxikologiska effekter i doser som är signifikant högre än de doser som används kliniskt (se avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Timolol

Betablockerare utsöndras i bröstmjölk. Vid de terapeutiska doser av timolol som finns i ögondroppar är det dock inte troligt att tillräckligt stora mängder skulle förekomma i bröstmjölken för att ge kliniska symtom på betablockad hos det ammade barnet. För att minska den systemiska absorptionen, se avsnitt Dosering.

Bimatoprost

Det är okänt om bimatoprost utsöndras i bröstmjölk, men det utsöndras i mjölk hos råtta. GANFORT ska inte användas av kvinnor som ammar.

Det finns inga uppgifter om vilken effekt GANFORT har på fertilitet hos människor.

GANFORT har försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Liksom vid all behandling med ögonläkemedel ska patienten, om det uppstår tillfällig dimsyn vid instillation, vänta tills synen klarnar innan han eller hon kör eller använder maskiner.

Det är inte troligt att topikal överdosering med GANFORT inträffar eller är associerad med toxicitet.

Om GANFORT förtärs av misstag kan följande information vara till nytta: studier av två veckors peroral behandling med bimatoprostdoser upp till 100 mg/kg/dag hos mus och råtta visade ingen toxicitet. Denna dos uttryckt som mg/m² är åtminstone 70 gånger högre än ett oavsiktligt intag av en flaska GANFORT av ett barn på 10 kg.

Symtom på systemisk timololöverdosering inkluderar: bradykardi, hypotoni, bronkospasm, huvudvärk, yrsel, andfåddhet och hjärtstillestånd. En studie med patienter som hade njursvikt visade att timolol inte är lätt dialyserbart.

Om överdosering inträffar, ska behandlingen vara symtomatisk och stödjande.

Plasmakoncentrationer av bimatoprost och timolol bestämdes i en crossover-studie där monoterapi jämfördes med GANFORT hos friska försökspersoner. Systemisk absorption av de enskilda substanserna var minimal och påverkades inte av en samtidig administrering i en gemensam formulering.

I två 12 månaders studier där den systemiska absorptionen mättes sågs ingen ackumulering av någon av de enskilda komponenterna.

Bimatoprost penetrerar humankornea samt sklera väl in vitro. Efter okulär administrering är systemexponeringen för bimatoprost mycket låg utan någon ackumulering med tiden. Efter okulär administrering en gång om dagen av en droppe 0,03 % bimatoprost i båda ögonen under två veckor nåddes blodkoncentrationens maximum inom 10 minuter efter dosering och sjönk under detektionsgränsen (0,025 ng/ml) inom 1,5 timmar efter dosering. Medelvärdena för C_max och AUC_{0- 24tim} var likartade dag 7 och 14, cirka 0,08 ng/ml respektive 0,09 ng•h/ml, vilket indikerar att en jämn läkemedelskoncentration uppnåddes under första veckan av okulär dosering.

Bimatoprost distribueras måttligt i kroppens vävnader och den systemiska distributionsvolymen hos människa vid jämviktskoncentration var 0,67 l/kg. I humant blod finns bimatoprost huvudsakligen i plasman. Plasmaproteinbindningen av bimatoprost är ungefär 88 %.

Bimatoprost föreligger till största del ometaboliserad när den når systemcirkulationen efter okulär administrering. Bimatoprost genomgår därefter oxidation, N-deetylering och glukuronidering för att bilda en mångfald metaboliter.

Bimatoprost elimineras huvudsakligen renalt. Upp till 67 % av en intravenös dos administrerad till friska frivilliga försökspersoner utsöndrades i urinen, 25 % av dosen utsöndrades via faeces. Halveringstiden i eliminationsfasen, efter intravenös administrering, bestämdes till ca 45 minuter, totalt blodclearance var 1,5 l/h/kg.

Efter dosering två gånger dagligen var medelvärdet för AUC_0-24tim på 0,0634 ng•h/ml bimatoprost hos äldre (65 år eller över) betydligt högre än 0,0218 ng•h/ml hos unga friska vuxna. Detta resultat är dock inte kliniskt relevant eftersom systemexponering hos både äldre och yngre försökspersoner förblev mycket låg vid okulär användning. Det förekom ingen ackumulering av bimatoprost i blodet över tid och säkerhetsprofilen var likartad hos äldre och yngre patienter.

Efter okulär instillation av en ögondroppslösning med koncentrationen 0,5 % i samband med kataraktkirurgi på människa, var den maximala timololkoncentrationen i kammarvatten 898 ng/ml 1 timme efter administrering. Delar av dosen absorberas systemiskt och metaboliseras i hög grad i levern. Timolols halveringstid i plasma är ca 4-6 timmar. Timolol metaboliseras delvis i levern, och timolol och dess metaboliter utsöndras via njurarna. Timolol binds inte i hög grad till plasma.

Okulära toxicitetsstudier vid upprepad dosering av GANFORT visade ingen särskild risk hos människa. De individuella komponenternas okulära och systemiska säkerhetsprofil är väl klarlagd.

Prekliniska data indikerar ingen särskild fara för människor baserat på konventionella studier av säkerhetsfarmakologi, gentoxicitet och karcinogenicitetspotential. Studier i gnagare visade artspecifik abortering vid systemisk exponering som var 33 till 97 gånger högre än exponering i människa efter okulär administrering.

Apor som fått bimatoprost okulärt i koncentrationer ≥0,03 % dagligen under 1 år fick en ökning i irispigmentering och reversibla dosrelaterade periokulära effekter som karakteriseras av utstående övre och/eller nedre sulcus och utvidgning av rima palpebrarum. Den ökade irispigmenteringen förefaller bero på ökad stimulering av melaninproduktionen i melanocyterna och inte på en ökning av melanocytantalet. Inga funktionella eller mikroskopiska förändringar relaterade till de periokulära effekterna observerades och verkningsmekanismen för de periokulära förändringarna är okänd.

Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet, gentoxicitet, karcinogenicitet, och reproduktionseffekter visade inte några särskilda risker för människa.

Bensalkoniumklorid Natriumklorid Dinatriumfosfatheptahydrat Citronsyramonohydrat Saltsyra eller natriumhydroxid (för pH-justering) Renat vatten

Ej relevant.

2 år.

Kemisk och fysikalisk stabilitet i öppnad flaska har visats under 28 dagar vid 25 °C.

Ur mikrobiologisk synvinkel är förvaringstiden och förvaringsförhållanden efter öppnandet användarens ansvar. Förvaringstiden ska normalt inte vara längre än 28 dagar vid 25 °C.

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

Flaskor av vit ogenomskinlig LDPE med skruvlock av polystyren. Varje flaska har en fyllnadsvolym på 3 ml.

Följande förpackningsstorlekar finns tillgängliga: Kartonger med 1 eller 3 flaskor innehållande 3 ml. Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Inga särskilda anvisningar.

GANFORT 0,3 mg/ml + 5 mg/ml ögondroppar, lösning

En ml lösning innehåller 0,3 mg bimatoprost och 5 mg timolol (i form av 6,8 mg timololmaleat).

Varje ml lösning innehåller 0,05 mg bensalkoniumklorid.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG Knollstrasse 67061 Ludwigshafen Tyskland

EU/1/06/340/001 EU/1/06/340/002

Datum för det första godkännandet: 19 maj 2006
Datum för den senaste förnyelsen: 23 juni 2011

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats: