Lariam

När kemoprofylax med meflokin inte fungerar bör läkare noggrant utvärdera vilket antimalariamedel som ska användas. Gällande användning av halofantrin, se avsnitt Kontraindikationer, Varningar och försiktighet och Interaktioner.

Behandling av malaria

Rekommenderad totaldos är 20-25 mg/kg (max 1 500 mg). För att begränsa förekomsten och allvarlighetsgraden av biverkningar bör dosen delas upp på 2-3 doseringstillfällen (dvs 3+2+1, 3+2 eller 3+1 tabletter) med 6-8 timmar mellan doserna (se tabell).

Erfarenhet av behandling av barn under 6 mån ålder är begränsad.

Hos semi-immuna individer, t ex bofasta i endemiska områden med malaria, ska standarddosen ges.

Om någon klinisk förbättring ej ses 48-72 timmar efter fullgjord behandling med Lariam skall alternativ behandling ges. Om kemoprofylaktisk behandling med Lariam misslyckas bör noggrann bedömning göras angående vilket antimalaria läkemedel som skall användas vid kurativ behandling.

Kemoprofylax

Rekommenderad dos är cirka 5 mg/kg kroppsvikt 1 gång per vecka med början om möjligt 3 veckor men minst 1 vecka före ankomst. Tidig start av kemoprofylax rekommenderas eftersom biverkningar vanligen kommer inom de första behandlingsveckorna. Efter utresa från område med risk för malaria tas veckodosen i ytterligare 4 veckor.

OBS! Veckodosen intas alltid på samma veckodag.

Vuxna och barn som väger >45 kg tar 1 tablett/vecka.

Dosrekommendationer för barn och vuxna som väger < 45 kg redovisas i nedanstående tabell:

Klinisk dokumentation avseende barn som väger under 15 kg saknas. När kemoprofylax anses nödvändig kan man starta med ¼ tablett.

Vid kräkning inom 30 minuter efter tablettintag tas ytterligare en fulldos. Om kräkning inträffar 30-60 minuter efter dosering tas halva dosen ytterligare en gång. Tabletterna sväljes hela eller i delar (tuggas ej) tillsammans med rikligt med vätska och helst tillsammans med föda. Tabletterna kan även krossas och blandas med vätska vid sväljsvårigheter.

- känd överkänslighet mot meflokin eller besläktade substanser (t ex klorokin, kinidin och kinin) eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Förteckning över hjälpämnen

- kemoprofylax hos patienter med aktiv depression, som tidigare haft depression, generaliserat ångestsyndrom, psykos, självmordsförsök, självmordstankar och självskadebeteende, schizofreni eller andra psykiatriska sjukdomar eller som har haft konvulsioner oavsett ursprung (se avsnitt Varningar och försiktighet och Interaktioner)

- på grund av risken för potentiellt dödlig förlängning av QTc-intervallet skall inte halofantrin ges under kemoprofylax eller behandling av malaria med meflokin eller inom 15 veckor efter senaste dosen av meflokin

- patienter som har haft svartvattenfeber, en komplikation av falciparum malaria med massiv intravasal hemolys som orsakar hemoglobinuri

- allvarlig leverfunktionsnedsättning (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar)

Behandling av malaria orsakad av misstänkt eller säkerställd klorokinresistent P falciparum. Kemoprofylax för individer, som dels utsätts för en betydande risk att insjukna i klorokinresistent P falciparum malaria och dels kan få svårigheter att snabbt komma under adekvat medicinsk vård.

Officiella riktlinjer och lokal information om allmänna förekomster av resistens mot malariamedel skall beaktas. Officiella riktlinjer inkluderar normalt WHOs och hälsovårdsmyndigheters riktlinjer.

Vid allvarliga malariafall ska kurativ behandling ges initialt med kinin intravenöst i minst 2-3 dagar, därefter kan Lariam ges. Minst 12 timmar bör ha förflutit från sista dosen kinin för att undvika additiva biverkningar.

Meflokin kan orsaka psykiatriska symtom som ångest, paranoia, depression, hallucinationer och psykos. Psykiatriska symtom som sömnlöshet, onormala drömmar/mardrömmar, akut ångest, depression, rastlöshet eller förvirring måste anses som första symtom på en allvarligare händelse (se avsnitt Biverkningar). Fall av självmord, självmordstankar och självskadebeteende som självmordsförsök (se avsnitt Biverkningar) har rapporterats.

Patienter som använder meflokin för kemoprofylax mot malaria skall informeras att om dessa reaktioner eller förändringar i det mentala tillståndet uppkommer under användning av meflokin ska patienten sluta att använda meflokin och läkare omedelbart kontaktas, så att meflokin kan ersättas med annan malariaförebyggande behandling.

Biverkningar kan också förekomma efter avslutad läkemedelsbehandling. Hos ett litet antal patienter har det rapporterats att neuropsykiatriska biverkningar (t. ex. depression, yrsel eller vertigo och balansrubbning) kan kvarstå i månader eller längre även efter att behandlingen upphört.

För att minimera risken för dessa biverkningar, ska meflokin inte användas för kemoprofylax hos patienter med aktiv eller tidigare psykiatrisk sjukdom som depression, ångest, schizofreni eller andra psykiatriska sjukdomar (se avsnitt Kontraindikationer).

Överkänslighetsreaktioner, från milda hudreaktioner till anafylaxi, kan förekomma (se avsnitt Biverkningar).

Samtidig administrering av meflokin och andra besläktade substanser (t.ex. kinin, kinidin och klorokin) kan ge EKG-avvikelser.

På grund av risken för potentiellt dödlig förlängning av QTc-intervallet, skall inte halofantrin ges under kemoprofylax eller behandling av malaria med meflokin eller inom 15 veckor efter senaste dosen av meflokin. På grund av förhöjda plasmakoncentrationer och eliminationshalveringstiden för meflokin vid samtidig administrering av ketokonazol, kan risk för QTc-förlängning också förväntas om ketokonazol används under kemoprofylax eller behandling av malaria med meflokin eller om ketokonazol tas inom 15 veckor efter senaste dosen av meflokin (se avsnitt Interaktioner och Farmakokinetik).

Patienter ska instrueras att kontakta en läkare om tecken på arytmi eller palpitationer förekommer under kemoprofylax med meflokin. Dessa symtom kan i sällsynta fall föregå allvarliga hjärtbiverkningar.

Hos patienter med epilepsi kan meflokin öka risken för konvulsioner. I sådana fall bör meflokin därför bara användas för kurativ behandling och endast om starka skäl föreligger (se avsnitt Kontraindikationer och Interaktioner).

Samtidig behandling med meflokin och antiepileptiska läkemedel (e.g. valproinsyra, karbamazepin, fenobarbital eller fenytoin) kan minska krampkontrollen genom sänkta plasmanivåer av antiepileptiska läkemedel. Därför ska blodnivåer av antiepileptiska läkemedel monitoreras och dosen justeras om nödvändigt hos patienter som samtidigt behandlas med meflokin och antiepileptiska läkemedel inklusive valproinsyra, karbamazepin, fenobarbital och fenytoin.

Samtidig administrering av meflokin och läkemedel som minskar kramptröskeln i hjärnan (antidepressiva såsom tricykliska eller selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), bupropion, antipsykotika, tramadol, klorokin, kinin, kinidin eller vissa antibiotika) kan öka risken för konvulsioner (se avsnitt Interaktioner).

Fall av polyneuropati (baserat på neurologiska symptom såsom smärta, brännande känsla, sensoriska störningar eller muskelsvaghet, ensamt eller i kombination) har rapporterats hos patienter som får meflokin.

Behandling med meflokin bör avbrytas hos patienter som får symptom på neuropati, inklusive smärta, brännande eller pirrande känsla, domningar, och/eller svaghet, för att förebygga utveckling av ett irreversibelt tillstånd (se avsnitt Biverkningar).

Patienter med ögonbiverkningar ska hänvisas till en ögonläkare eftersom vissa tillstånd (såsom näthinnesjukdomar eller optisk neuropati) kan kräva att behandling med meflokin avslutas.

Hos patienter med nedsatt leverfunktion kan eliminationstiden av meflokin förlängas vilket leder till ökade plasmanivåer och en större risk för biverkningar.

Meflokin bör administreras med försiktighet till patienter med nedsatt njurfunktion på grund av begränsade data.

Pneumonit med möjligt allergiskt ursprung har rapporterats hos patienter som fått meflokin (se avsnitt Biverkningar). Patienter som utvecklar tecken på dyspné, torrhosta eller feber etc. under behandling med meflokin bör instrueras att kontakta läkare för att undersökas.

Fall av agranulocytos och aplastisk anemi har rapporterats under behandling med meflokin (se avsnitt Biverkningar).

Hämmare och inducerare av isoenzym CYP3A4 kan förändra farmakokinetiken/metabolismen av meflokin vilket leder till ökad eller sänkt plasmakoncentration av meflokin (se avsnitt Interaktioner).

Då Lariam tas tillsammans med oralt levande tyfoidvaccin kan försvagning av vaccinet inte uteslutas. Vaccination med försvagade, levande bakterier ska därför avslutas minst 3 dagar innan den första meflokindosen (se avsnitt Interaktioner).

I kliniska prövningar administrerades inte detta läkemedel under längre tid än ett år. Om läkemedlet ska administreras under längre tid bör periodvisa undersökningar inkluderande leverfunktionstester och periodvisa ögonundersökningar genomföras.

Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

Geografiska mönster av läkemedelsresistens hos P faliciparum förekommer och lämpligt val av malariakemoprofylax kan variera från ett område till ett annat. Meflokinresistenta stammar av P falciparum har rapporterats, framförallt i vissa delar av Sydostasien med utbredd läkemedelsresistens. Korsresistens mellan meflokin och halofantrin och korsresistens mellan meflokin och kinin har observerats i vissa områden. För gällande råd om det geografiska resistensmönstret bör ett kunnigt nationellt expertcenter tillfrågas.

Risken för hypoglykemi bör beaktas hos patienter med medfödd hyperinsulinism.

När meflokin ges för behandling av akut malaria är det svårt att skilja mellan biverkningar av meflokin och symtom från själva sjukdomen. Vid kemoprofylax karaktäriseras biverkningsprofilen för meflokin främst av neuropsykiatriska biverkningar. Biverkningar kan också förekomma efter avslutad läkemedelsbehandling. De vanligaste biverkningarna vid kemoprofylax med Lariam är illamående, kräkningar och yrsel. Illamående och kräkningar är generellt milda och kan minska med tiden trots ökade plasmanivåer av läkemedlet. Hos ett litet antal patienter har det rapporterats att neuropsykiatriska biverkningar (t. ex. depression, yrsel eller vertigo och balansrubbning) kan kvarstå i månader eller längre även efter att behandlingen upphört.

I tabellen nedan är en översikt av biverkningar presenterad. Den är baserad på data efter marknadsintroduktionen och en dubbelblind randomiserad studie med 483 patienter som fick meflokin (Overbosch et al, 2001). Frekvenserna som anges i tabellen baseras på den dubbel- blinda, randomiserade studien.

^a) Ibland har det rapporterats att dessa symptom har varat länge efter avslutad behandling med meflokin.

^b) Se avsnitt Biverkningar c) ^c) Se avsnitt Varningar och försiktighet.

Patienter som använder meflokin för kemoprofylax mot malaria skall informeras att om dessa reaktioner eller förändringar i det mentala tillståndet uppkommer under användning av meflokin ska patienten sluta att använda meflokin och läkare omedelbart kontaktas, så att meflokin kan ersättas med annan malariaförebyggande behandling (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Onormala drömmar och sömnlöshet är en mycket vanlig biverkan av meflokin. Betydelsen av dessa bör tas med i utvärderingen av patienter som rapporterar biverkningar eller förändringar i den mentala hälsan vid behandling med meflokin (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Studier in vitro och in vivo påvisade ingen hemolys till följd av G6PD-brist.

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Farmakoterapeutisk grupp: antimalariamedel ATC-kod: P01BC02

Lariam innehåller meflokin med effekt enbart på erytrocytära stadier av human malaria. Alla asexuella erytrocytära former avdödas, men utmognade sexuella former av P falciparum påverkas inte till skillnad från motsvarande former av P vivax, P ovale och P malariae som avdödas. I klinisk verksamhet kan meflokin användas för malariaprofylax och behandling

samt för att minska transmission av P vivax, P ovale och P malariae. Lariam har effekt på malariaparasiter som är resistenta mot andra medel såsom klorokin, proguanil, pyrimetamin och kombinationer innehållande pyrimetamin.

Avseende meflokinresistenta stammar av P falciparum, se avsnitt Varningar och försiktighet.

Verkningsmekanismen är ofullständigt klarlagd. Meflokin är strukturmässigt likt kinin.

I en randomiserad, dubbelblind studie fick icke-immuna resenärer som besökte malariaendemiska områden malariaprofylax med meflokin (483 personer) och atovakvon- proguanil (493 personer). Effekten av kemoprofylax utvärderades som ett sekundärt effektmått.

Restiden var i genomsnitt cirka 2,5 veckor och 79% av personerna reste till Afrika. 1013 personer var initialt randomiserade till att få meflokin (505 personer) eller atovakvon- proguanil (508 personer). Trettiosju personer lämnade studien av olika orsaker. Av de 976 personerna som fick ≥1 dos av studieläkemedel, fullföljde 966 studien och 963 fullföljde uppföljningsperioden på 60 dagar och hade registrerad effektinformation. Trots att 10 personer (5 i varje behandlingsgrupp) identifierades med circumsporozoit-antikroppar, vilket definierar det lägsta antalet malariaexponerade individer, utvecklade ingen av dem malaria (minimumeffekt av både meflokin and atovakvon-proguanil var 100%). Sammanfattningsvis fanns det inga fall av bekräftad malaria i denna studie (maximumeffekt av både meflokin and atovakvon-proguanil var 100%). Resultaten tyder på att meflokin och atovakvon-proguanil har jämförbar effekt som malariaprofylax för icke-immuna resenärer (se tabell 1).

a Minimum effekt = 100 x [1 – (antal personer med bekräftad malaria/ antal personer med circumsporozoit-antikroppar)]

b Maximum effekt = 100 x [1 – (antal personer med bekräftad malaria/ antal med 60-dagars effektdata)]

Kombination med kinin ger ökade halter av meflokin.

Meflokin hämmar eller inducerar inte cytokrom P450 enzymsystemet. Det kan därför inte förväntas att metabolismen för läkemedel givet samtidigt med meflokin kommer påverkas.

De kliniska konsekvenserna av hämmare eller inducerare av CYP3A4 är okända och en noggrann klinisk övervakning behövs (se avsnitt Varningar och försiktighet).

En farmakokinetisk studie med friska försökspersoner visade att vid samtidig administrering med ketokonazol, en kraftig hämmare av CYP3A4, ökade plasmakoncentrationen och eliminationshalveringstiden av meflokin. Beroende på ökad plasmakoncentration och eliminationshalveringstid av meflokin vid samtidig administrering med ketokonazol, eller vid insättning av ketokonazol inom 15 veckor efter sista dosen av Lariam, finns risk för QTc- förlängning, se avsnitt Varningar och försiktighet.

I en annan farmakokinetisk interaktionsstudie med friska försökspersoner visades dock att ritonavir, som är en stark hämmare av CYP3A4 och som även hämmar P-glykoprotein, inte hade någon effekt på farmakokinetiken av meflokin.

Långtidsanvändning av rifampicin, en potent inducerare av CYP3A4, reducerade plasmakoncentrationen och eliminationshalveringstiden av meflokin.

Det kan inte uteslutas att andra inducerare av metaboliserande enzym såsom fenytoin, fenobarbital, karbamazepin, efavirenz och Johannesört kan ha liknande effekter. Dosjustering av Lariam kan vara nödvändig.

De kliniska konsekvenserna av hämmare eller inducerare av CYP3A4 är okända och en noggrann klinisk övervakning behövs (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Meflokin är en hämmare av P-glykoprotein in vitro. Interaktioner kan förekomma med läkemedel som är substrat för denna transportör. Den kliniska relevansen för dessa interaktioner är ännu inte känd.

Det finns bevis för att användning av halofantrin under kemoprofylax eller behandling av malaria med meflokin eller inom 15 veckor efter senaste dosen av meflokin orsakar en signifikant förlängning av QTc-intervallet (se avsnitt Kontraindikationer och Varningar och försiktighet). Kliniskt signifikant QTc- förlängning har inte setts vid monoterapi med meflokin.

Samtidig administrering av läkemedel som påverkar hjärtats retledningssystem (t ex antiarrytmika, betareceptorblockerare, kalciumflödeshämmare, antihistaminer eller H1- blockerare, tricykliska antidepressiva medel och fentiaziner) skulle kunna bidra till en förlängning av QTc-intervallet.

Patienter med samtidig behandling med meflokin och antiepileptiska läkemedel (t.ex. valproinsyra, karbamazepin, fenobarbital eller fenytoin) hade minskad krampkontroll och lägre plasmanivåer av antiepileptiska läkemedel än förväntat. Därför kan dosjustering av antiepileptiska läkemedel bli nödvändig i vissa fall.

Samtidig administrering av meflokin och läkemedel som minskar kramptröskeln i hjärnan (antidepressiva såsom tricykliska eller selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), bupropion, antipsykotika, tramadol, klorokin eller vissa antibiotika) kan öka risken för konvulsioner (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Då meflokin tas tillsammans med oralt levande tyfoidvaccin kan försvagning av vaccinet inte uteslutas. Vaccination med försvagade, levande bakterier ska därför avslutas minst 3 dagar innan den första meflokindosen (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Inga andra läkemedelsinteraktioner är kända. Effekter av meflokin på resenärer som får andra läkemedel ska dock kontrolleras innan avresa, särskilt patienter som använder antikoagulantia eller läkemedel mot diabetes.

Graviditet

Malariaprofylax med Lariam bör undvikas under hela graviditeten.

I djurförsök har det visats att meflokin var teratogent hos mus och råtta och embryotoxiskt hos kanin, men stor klinisk erfarenhet av Lariam som profylaktisk behandling har inte visat en embryotoxisk eller teratogen effekt.

Malaria är en allvarlig sjukdom under graviditet och gravida kvinnor eller kvinnor som vill bli gravida bör avrådas från att resa till endemiska områden. Profylaktisk behandling med meflokin kan övervägas oavsett i vilken fas av graviditeten men bör ges på strikt indikation.

Kurativ behandling med meflokin hos gravida kvinnor bör begränsas till behandling av akut okomplicerad malaria då kinin är kontraindicerat eller i de fall då P falciparum är resistent mot kinin.

Om däremot en oplanerad graviditet skulle inträffa, anses inte kemoprofylax med Lariam vara en abortindikation.

Amning

Meflokin passerar över i modersmjölk i små mängder, vars effekter inte är kända. Vid behandling med Lariam kan amning avbrytas efter övervägande av behov av behandling med Lariam och fördelarna med amning och de potentiella riskerna för barnet. Som en försiktighetsåtgärd bör meflokin undvikas hos ammande kvinnor.

Försiktighet ska iakttas avseende aktiviteter som kräver skärpa och finmotorik som framförande av fordon och/eller flygplan (t.ex. piloter), användning av maskiner och djuphavsdykning, eftersom yrsel, vertigo eller balansrubbning eller annan påverkan på centrala eller perifera nervsystemet och psykiatriska sjukdomar har rapporterats under och efter användning av meflokin. Hos ett litet antal patienter har yrsel eller vertigo och balansrubbning rapporterats, som varade månader eller längre efter att behandlingen upphört (se avsnitt Biverkningar).

Tecken och symtom

Vid fall av överdosering med meflokin kan symtomen som nämns i avsnitt Biverkningar bli mer påtagliga.

Behandling

Patienter ska ges symtomatisk och understödjande behandling efter överdosering med meflokin. Det finns inga specifika antidoter. Oral användning av aktivt kol för att begränsa meflokins absorption kan övervägas inom en timme efter en överdosering. Följ hjärtfunktionen (om möjligt med EKG) och neuropsykiatrisk status i minst 24 timmar. Tillhandahåll symtomatisk och intensiv understödjande behandling efter behov, särskilt vid kardiovaskulär påverkan. Elimination av meflokin och dess metaboliter är begränsad av hemodialys.

Maximal plasmakoncentration uppnås 2-12 timmar efter dosintag. En enkeldos på 250 mg ger maximala plasmakoncentrationer på 0,2-1,4 mikrog/ml. Minsta effektiva plasmakoncentration för hämmande effekt på P falciparum är 0,2-0,3 mikrog/ml. Bindningen till plasmaproteiner är 98%.

Halveringstiden i eliminationsfasen för meflokin är i medeltal 21 dagar (10-33 dagar). Ca 13% av given dos utsöndras i urinen i form av meflokin och ett karboxylsyraderivat.

-

Poloxamer, mikrokristallin cellulosa, laktosmonohydrat, majsstärkelse, krospovidon, ammoniumkalciumalginat, talk och magnesiumstearat.

Ej relevant.

3 år

Förvaras i originalförpackningen. Fuktkänsligt.

Aluminiumblister: 8 tabletter

Inga särskilda anvisningar.

CHEPLAPHARM Arzneimittel GmbH Ziegelhof 24 17489 Greifswald Tyskland

10721

1988-02-05 / 2014-01-16

2019-01-17